Cannabis contre l'arthrose et les douleurs chroniques

TL;DR

• Les méta-analyses montrent une réduction modérée et significative des douleurs articulaires chroniques.
• Effet plus faible que les antalgiques puissants, mais bon complément en cas d'intolérance aux AINS.
• Les formes orales (huile, capsule) sont à préférer chez les seniors, pas de tabagisme.
• Cohorte israélienne (Abuhasira 2018) : 93 % rapportent une amélioration, effet indésirable le plus fréquent : vertiges.

Que montre concrètement l'évidence ?

Les méta-analyses Cochrane et JAMA (Whiting 2015) synthétisent plusieurs ECR sur la douleur chronique non cancéreuse et trouvent un NNT moyen d'environ 24 pour une réduction de 30 % de la douleur. Pour l'arthrose spécifiquement, il existe moins de grands ECR, mais les études observationnelles et la cohorte israélienne (Abuhasira 2018), avec plus de 2000 patients de plus de 65 ans, rapportent majoritairement des effets subjectifs positifs.

Limites et prudence chez les seniors

Les populations âgées sont sous-représentées, beaucoup de données viennent de cohortes observationnelles sans contrôle placebo. De plus, le taux d'effets indésirables (vertiges, sédation, confusion) augmente nettement avec l'âge, ce qui accroît le risque de chute (voir la page Risque de chute). Le cannabis ne devrait donc jamais être un traitement de première intention isolé, mais un complément soigneusement titré.

Cadre juridique suisse et pratique de la prescription médicale

Depuis la modification de la loi en août 2022, l'accès au cannabis médical en Suisse a été considérablement simplifié pour les patients souffrant de douleurs chroniques telles que l'arthrose. Les médecins peuvent désormais prescrire des médicaments contenant du THC directement sur une ordonnance pour stupéfiants, sans devoir obtenir une autorisation exceptionnelle fastidieuse de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Cette libéralisation facilite grandement l'accompagnement thérapeutique des personnes âgées. Néanmoins, la distinction juridique reste importante : les produits à base de CBD en vente libre dont la teneur totale en THC est inférieure à un pour cent ne tombent pas sous le coup de la loi sur les stupéfiants (LStup), tandis que les préparations médicales plus fortement dosées sont soumises à une prescription médicale stricte.

La prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins (AOS) n'est toutefois toujours pas réglementée de manière automatique en Suisse. Les personnes concernées doivent généralement déposer au préalable une demande de garantie de prise en charge des coûts auprès de leur caisse-maladie, qui est examinée par le médecin-conseil. Souvent, un remboursement n'est accordé que s'il est prouvé que les thérapies standard établies ont échoué ou n'ont pas été tolérées en raison de contre-indications. Pour les personnes âgées concernées, cela signifie qu'une évaluation détaillée et une documentation par le corps médical traitant sont nécessaires avant le début du traitement afin d'éviter tout risque financier.

• Prescription médicale directe de cannabis médical possible sans autorisation exceptionnelle de l'OFSP depuis août 2022.
• Les produits à base de CBD en vente libre doivent présenter une teneur totale en THC inférieure à un pour cent pour être considérés comme légaux.
• Les caisses-maladie ne prennent généralement en charge les coûts des préparations contenant du THC qu'après un examen au cas par cas et l'obtention préalable d'une garantie de prise en charge.
• Un suivi médical étroit et des contrôles réguliers par le corps médical sont impérativement requis.

Dosage et principe thérapeutique de l'augmentation progressive

Lors de l'utilisation de cannabinoïdes pour soulager la douleur liée à l'arthrose chez les personnes âgées, le principe de l'augmentation progressive des doses (titration lente) est d'une importance capitale. Comme l'organisme vieillissant métabolise les substances actives plus lentement et réagit de manière plus sensible aux effets psychoactifs, la dose est ajustée par étapes. On commence généralement par une dose minimale le soir, afin de reporter les éventuels effets sédatifs sur la phase de sommeil. Ce n'est que si aucun effet indésirable n'apparaît après plusieurs jours que la dose peut être augmentée prudemment sous surveillance médicale, jusqu'à l'obtention d'un soulagement notable de la douleur.

Cette approche structurée minimise le risque d'effets secondaires aigus tels que les vertiges ou la confusion, qui peuvent entraîner des chutes, en particulier chez les personnes âgées. La perception de la douleur et la tolérance individuelle variant considérablement, il n'existe pas de dose standard unique pour tous les patients. L'utilisation de solutions huileuses ou de capsules standardisées permet un dosage précis de l'ordre du milligramme, ce qui ne serait pas réalisable avec des formes de consommation par inhalation. Une documentation précise de la quantité ingérée et de l'intensité de la douleur dans un journal de bord aide à déterminer de manière optimale la fenêtre thérapeutique.

• Début du traitement par une dose minimale le soir afin d'éviter une sédation diurne indésirable.
• Augmentation progressive de la dose (titration) sur plusieurs jours ou semaines afin de minimiser les risques.
• Utilisation de gouttes ou de capsules standardisées pour un dosage précis de l'ordre du milligramme.
• Tenue d'un journal de la douleur pour documenter l'effet, le dosage et les éventuels effets secondaires.

Interactions avec la médication existante chez les personnes âgées

De nombreux seniors souffrant d'arthrose prennent déjà différents médicaments pour traiter des comorbidités telles que l'hypertension artérielle, le diabète ou des troubles cardiovasculaires. En cas de prise complémentaire de cannabis médical, le risque d'interactions doit être analysé avec soin. Le CBD tout comme le THC sont métabolisés dans le foie par le système enzymatique du cytochrome P450. Cela peut entraîner une hausse ou une baisse imprévisible du taux sanguin d'autres médicaments, ce qui renforce ou atténue l'effet de ces derniers.

Les interactions avec les anticoagulants, les médicaments cardiovasculaires et d'autres analgésiques sont particulièrement pertinentes. De même, l'association avec des substances sédatives telles que des somnifères ou des analgésiques puissants du groupe des opioïdes peut entraîner une augmentation dangereuse de l'effet dépresseur sur le système nerveux central. Avant de débuter un traitement au cannabis, une revue complète de la médication par le médecin traitant ou une pharmacienne est donc indispensable. C'est le seul moyen de minimiser systématiquement les effets indésirables des médicaments et de garantir une utilisation sûre dans le cadre d'une polymédication.

• La dégradation des cannabinoïdes par le système enzymatique hépatique peut modifier la concentration sanguine d'autres médicaments.
• Une prudence accrue est de mise en cas de prise simultanée d'anticoagulants et de médicaments cardiaques.
• Risque de sédation accrue en cas d'association avec des opioïdes, des antidépresseurs ou des somnifères.
• Vérification impérative de l'ensemble de la liste des médicaments par un personnel qualifié avant le début du traitement.

Mobilité et participation à la circulation routière suisse

Un aspect souvent sous-estimé lors d'un traitement avec des préparations contenant du THC est la situation juridique et pratique dans la circulation routière suisse. En Suisse, une politique stricte de tolérance zéro s'applique au THC, avec une valeur limite légale de 1,5 microgramme de THC par litre de sang. Comme cette valeur peut être dépassée même avec de très faibles doses ou plusieurs jours après la dernière consommation, les patientes et patients sous traitement au THC sont rapidement considérés comme inaptes à la conduite sur le plan juridique. Cela peut, dans certains cas, restreindre considérablement la mobilité des seniors au quotidien.

Même si le cannabis a fait l'objet d'une ordonnance médicale, cela ne libère pas automatiquement de la responsabilité pénale lors d'un contrôle routier. L'aptitude à la conduite doit être évaluée au cas par cas par le corps médical traitant et attestée par écrit, cette confirmation ne garantissant toutefois pas une sécurité juridique absolue en cas de problème. Pour les préparations de CBD pur contenant moins d'un pour cent de THC, le risque de dépassement de la valeur limite est certes nettement plus faible, mais des traces de THC peuvent tout de même être détectées dans le sang. Les personnes concernées doivent impérativement prendre cet aspect en compte dans leur décision thérapeutique.

• En Suisse, une valeur limite stricte de THC de 1,5 microgramme par litre de sang s'applique à la circulation routière.
• Une prescription médicale ne protège pas automatiquement des conséquences juridiques lors d'un contrôle routier.
• L'aptitude individuelle à la conduite doit faire l'objet d'une évaluation médicale régulière et être documentée par écrit.
• Même en cas d'utilisation de produits à base de CBD sous la limite de un pour cent, des accumulations de THC dans le sang sont possibles.

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